Uso de cateteres venosos totalmente implantados para nutrição parenteral: cuidados, tempo de permanência e ocorrência de complicações infecciosas / Long-term central venous catheter for total parenteral nutrition: catheter care, permanence period, and incidence of infections

Cateteres venosos totalmente implantados são utilizados em pacientes com síndrome do intestino curto, para realizar o suporte nutricional parenteral, o qual mantém estes pacientes vivos, pois fornece-lhes nutrientes que são absorvidos pela via digestiva. No entanto, estes cateteres não são isentos de complicações. As infecções relacionadas aos cateteres venosos são as complicações mais temidas e sua incidência varia de 3 por cento a 20 por cento, aumentando em pacientes mais graves. O objetivo do presente estudo é descrever as complicações infecciosas em pacientes recebendo nutrição parenteral por meio de cateteres venosos totalmente implantados. Tais cateteres são utilizados pela Divisão de Nutrição Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, para realizar o suporte nutricional parenteral em pacientes submetidos a ressecções extensas de intestino delgado. Foram avaliadas as complicações infecciosas ocorridas com 21 cateteres, implantados em 16 pacientes. O tempo de permanência dos cateteres foi de 768±664,3 dias (mediana 529 dias) e a taxa de infecção foi de 0,029 infecções/paciente/ano, resultados que se comparam às taxas de infecção observadas em países desenvolvidos. Concluiu-se que os cuidados observados no manuseio destes cateteres foram de fundamental importância para diminuir a incidência de infecção nestes pacientes.

Is left ventricular diastolic thickening documented during dobutamine and pacing stress echocardiography related to myocardial ischemia? An animal model study.

Transient increase in diastolic wall thickness (pseudohypertrophy) during pacing stress echocardiography has been reported in normal myocardium. To evaluate the occurrence of pseudohypertrophy and to investigate the contribution of myocardial ischemia on its production during pacing and dobutamine stress echocardiography, we produced a physiologically significant coronary stenosis in 14 open chest dogs. The stenosis in the circumflex artery was measured by quantitative coronary angiography (range: 50% to 89% reduction in luminal diameter), and no resting segmental wall-motion abnormalities were observed by epicardial echocardiography (short-axis, papillary level). In each study, dobutamine (5-40 microg/kg/min) and pacing (up to 260 beats/min) were performed randomly. Positivity of stress echocardiography tests was quantitatively determined by a significant (P < 0.05) reduction or failure to increase in absolute and percent systolic wall thickening in the myocardial area supplied by the stenotic artery as compared to the left anterior descending (LAD) artery-related areas. Diastolic wall thickness and left ventricular diastolic area were compared before and after each stress test in the circumflex and LAD artery-related regions. Pseudohypertrophy was observed in 57% and 86% of dogs for pacing and dobutamine, respectively, in the circumflex region, and in 50% and 64% in the LAD region. Despite its increased incidence in the circumflex region, the augmented diastolic wall thickness did not correlate with coronary stenosis severity or stress test positivity, but correlated inversely with changes in left ventricular diastolic area. In addition, it correlated directly with changes in heart rate only for pacing. In conclusion, pseudohypertrophy was a frequent finding during pacing and dobutamine stress echocardiography tests but was not related to myocardial ischemia in this animal model.

Prevenção de fibrilação atrial com marcapasso / Prevention of atrial fibrilation by pacing

A eficácia limitada e os riscos de proarritmia decorrentes da terapia com drogas antiarrítmicas têm conduzido à exploração de procedimentos terapêuticos não-farmacológicos. A utilização de marcapassos na prevenção da fibrilação atrial em pacientes com risco para esta arritmia é um conceito relativamente novo. Estudos retrospectivos demonstram a superioridade da estimulação baseada no átrio em relação à estimulação ventricular no que diz respeito à redução da incidência de fibrilação atrial. A estimulação atrial tem se mostrado capaz de reverter as anormalidades na condução ou na refratariedade que são dependentes da bradicardia e de suprimir as extra-sístoles atriais. A estimulação atrial multisítio (bifocal e biatrial) é um conceito promissor: O mecanismo antiarrítmico não é bem conhecido, mas a resincronização e a redução do retardo da condução sítio-dependentes das extra-sístoles atriais podem ser relevantes. Tipos alternativos de estimulação atrial (septal e fascículo de Bachmann) têm também sido descritos em pacientes com fibrilação atrial paroxística resistentes às drogas antiarrítmicas. Esse artigo discute a relevância clínica da estimulação atrial uni e multi-sítio, assim como os estudos que estão em andamento para a prevenção da fibrilação atrial

Estimulação DDD em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica: evolução de uma década de estudos clínicos / DDD pacing in patients with hypertrophic cardiomyopathy: evolution of a decade of clinical trials

A estimulação de dupla-câmara (DDD) exerce efeitos benéficos na maioria dos pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica com sintomas refratários ao tratamento clínico e com gradientes na via de saída do ventrículo esquerdo. Contudo, diversos estudos têm mostrado que não existe correlação entre a magnitude da redução dos gradientes e a melhora funcional dos pacientes. Além disso, o implante do marcapasso pode apresentar um efeito placebo nos parâmetros objetivos e subjetivos nesta condição. Estes fatos têm aumentado o entusiasmo em relação ao tratamento com marcapasso e realçado a necessidade de melhor conhecer seus complexos efeitos mecânicos. Os primeiros estudos observacionais e não?controlados sugeriam que a estimulação DDD reduzia de modo expressivo os gradientes da via de saída e os sintomas. Já os ensaios randomizados e controlados mais recentes têm produzido resultados distintos e menos uniformes. Esta revisão apresenta os resultados dos principais estudos. a controvérsia a respeito dos mecanismos pelos quais a estimulação promove benefícios na cardiomiopatia hipertrófica e as perspectivas clínicas para o uso da estimulação DDD

Cardioplegia sanguínea anterógrada intermitente normotérmica e hipotérmica: estudo comparativo em coraçöes agudamente isquêmicos de coelhos / Normothermic and hypothermic intermittent anterograde blood cardioplegia: comparative study in acutely ischemic rabbit hearts

OBJETIVO: Comparar, em coraçöes agudamente isquêmicos de coelhos, estudados in vitro, o efeito bioquímico e inotrópico da infusäo anterógrada intermitente de soluçäo cardioplégica sanguínea hipercalêmica normo ou hipotérmica. MATERIAL E METODOS: Foram analisadas as concentraçöes de glicogênio, lactato e a respiraçäo mitocondrial e a Dp/dt max do ventrículo esquerdo. As cardioplegias foram infundidas a cada 20 minutos, durante 60 minutos. O estudo compreendeu as Fase I e II, cada uma envolvendo 4 grupos: Controle, sem isquemia prévia; Isquemia, submetido a estudo bioquímico após 20 minutos de isquemia normotérmica; Normotermia (cardioplegia a 37§ C) e Hipotermia (cardioplegia a 17§ C). Na Fase I, sem reperfusäo, procedeu-se apenas o estudo bioquímico. Na Fase II, com reperfusäo, fez-se o estudo funcional (dP/dt) e o metabólico ao final de reperfusço. RESULTADOS: Ao final de 20 minutos de isquemia normotérmica houve queda significativa dos níveis de glicogênio, do consumo de O2 durante o estado 3 da respiraçäo mitocondrial, da razäo do controle respiratório (RCR) e elevaçäo nos níveis de lactato, em relaçäo ao controle. A infusäo de cardioplegia hipotérmica elevou os níveis de glicogênio e restabeleceu os parâmetros da respiraçäo mitocondrial, mas näo alterou o lactato. A cardioplegia normotérmica näo alterou os níveis de glicogênio e lactato, obtidos após a isquemia aguda, mas provocou queda maior no consumo de O2 e na RCR. Na Fase II, os valores bioquímicos retornaram a valores semelhantes aos do Controle, com ambas as cardioplegias. A dP/dt max do VE näo foi significativamente diferente entre os grupos Normo e Hipotermia. CONCLUSÃO: Ambas as soluçöes cardioplégicas resultaram em alteraçöes bioquímicas similares ao final da reperfusäo e foram igualmente eficazes em preservar a funçäo do VE de coraçäo de coelhos submetidos a período prévio de 20 minutos de isquemia global, em normotermia

Hidrataçço e equilíbrio ácido-base em pacientes cirúrgicos / Hydration and acid-base equilibrium in surgical patients

Estudou-se a influência da hidratação em 30 pacientes submetidos a cirurgia de pequeno e grande porte. Os pacientes foram divididos em grupos de 5 conforme o porte cirúrgico e o tipo de hidratação: restrição hídrica, segundo o balanço diário e sobrecarga hidrossalina. As alterações mais relevantes do equilíbrio ácido base foram: pré-operatório - alcalose respiratória; pós-operatório imediato - acidose respiratória; 1º, 2º e 3º dias de pós-operatório - alcalose respiratória, metabólica ou mista. Os métodos de hidratação com restrição hídrica ou segundo o balanço não afetaram o equilíbrio ácido-base, enquanto que a sobrecarga hidrossalina reduziu de modo significativo a incidência de alcalose metabólica no pós-operatório.

Proteína p53 em nefroblastomas / P53 protein in nephroblastomas

A imunoexpressão do antígeno p53 foi estudada em 35 pacientes com idade média de 38 +/- 29 meses. Todos foram tratados com nefrectomia e quimioterapia, em 17 se associou também a radioterapia. O tempo médio de seguimento foi de 69 +/- 66 meses. Em 5 deles a histologia era defavorável. Em 10 casos (28,5 por cento) a marcação foi positiva, com ordem crescente de positividade para epitélio, blastema e estroma. Cinco pacientes faleceram da doença, nenhum deles com histologia desfavorável. Não se encontrou relação significante entre o padrão imunohistoquímico e os parêmetros seguintes: sobrevida dos pacientes, estádio e grau do tumor.

Divertículo do esôfago análise de 24 pacientes portadores do divertículo de Zenker / Esophageal diverticulum analysis of 24 patients with Zenker's diverticulum

O divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão localizado na transição faringo-esofágica. Trata-se de uma patologia bastante rara, sendo a etiologia de 0,11 por cento de 20000 exames radiológicos de esôfago. Incide mais em pacientes acima de 60 anos e afeta mais homens, na proporção de 4:1 segundo a literatura. Dos 24 pacientes operados, 23 divertículos foram à esquerda e o único caso à direita tinha antecedentes de uma cervicotomia do mesmo lado. Apresentamos inclusive um caso de mãe e filho com esta doença. Apresentamos a nossa experiência no referente à clínica, diagnóstico e resultados cirúrgicos em 24 casos operados.

Antígeno MIB-1 em nefroblastomas / MIB-1 antigen in nephroblastomas

Foram estudados 35 pacientes tratados com nefrectomia radical e quimioterapia, em 17 (48,5 por cento) dos quais se associou também a radioterapia. A idade média dos pacientes foi de 38 +/- 29 meses e o tempo de seguimento pós-operatório de 69 +/- 66 meses. Óbito pela neoplasia ocorreu em 5 pacientes, todos com histologia favorável. As peças conservadas em formol ou blocos de parafina para imunhistoquímica com anticorpo MIB-1, método da avidina-biotina-peroxidase. Em 13/35 (37,1 por cento) dos tumores a marcação para o MIB-1 foi positiva. As proporções respectivas de marcação para blastema, epitélio e estroma foram: 34,6 por cento, 18,7 por cento e 0 por cento. Não houve diferença estatística entre a marcação imunohistoquímica e com o tipo histológico, estádio e sobrevida dos pacientes.

Implante subvalvar do anel da prótese no tratamento cirúrgico dos aneurismas da aorta ascendente / Subvalvar implantation of the prosthesis sewing ring in the surgical treatment of ascending aorta aneurysms

Descreve-se modificaçäo técnica da operaçäo de Bentall e DeBono, para substituiçäo completa da aorta ascendente e valva aórtica. Consiste na passagem de pontos separados em U, sucessivamente, no anel de fixaçäo da prótese e no anel da valva aórtica. A posiçäo subvalvar do anel protético, assim obtida, facilita o reimplante dos óstios coronários, sobretudo quando se encontram pouco deslocados, distalmente, como nos pequenos aneurismas. Além disso, a anastomose proximal tubo-aórtica, resulta mais segura. Quinze pacientes portadores de aneurisma da aorta ascendente foram operados por essa técnica: 14 com próteses separadas e 1 com tubo valvado. Com uma exceçäo, nos demais foi possível fazer o reimplante direto dos óstios coronários na prótese tubular. Ocorreram 2 óbitos hospitalares näo relacionados à técnica. Os outros 13 pacientes foram seguidos por períodos variáveis de 72 dias a 109 meses, näo se constatando qualquer disfunçäo da prótese valvar em avaliaçöes clínicas e ecocardiográficas. Destes, 2 faleceram após 6 e 40 meses, de causa ignorada e dissecçäo de aneurisma toracoabdominal, respectivamente.

Efeitos da pentoxifilina sobre as plaquetas com valvopatias adquiridas, operados com circulaçäo extracorpórea / Effects of pentoxifylline on platelets and hemodynamic of patients with acquired valvopathies, operated on extracorporeal circulation

Pentoxifilina (Trental(), vasodilatador com açao reológica, foi administrada a valvopatas adquiridos (7 pacientes - 2 reoperaçoes), antes (l.2OOmg v.o./dia/3 dias) e durante a operaçao (lmg/kg/90 min e.v.) a fim de avaliar seus efeitos sobre as plaquetas e hemodinâmica (grupo pentoxifilina - GP) Oxigenadores de bolhas, hipotermia moderada e cardioplegia sangüínea, fria, intermitente foram usados. Hematócrito, hemoglobina, número de plaquetas e índice de agregados plaquetários circulantes, perdas sangüíneas, volume de transfusoes e débito cardíaco, entre outras variáveis, foram seguidos até a 12( hora do p.o.. Os resultados foram comparados com os de um grupo controle (GC) (6 pacientes - l reoperaçao) através de testes nao paramétricos de Wilcoxon e Mann Whytnei). A pentoxifilina, protegendo as plaquetas, determinou melhores condiçoes de coagulaçao e menor sangramento p.o. Entretanto, seu efeito vasodilatador foi reduzido ou nulo, sem nenhum benefício para a circulaçao periférica, resistência vascular sistêmica e débito cardíaco.

Tratamento cirúrgico da disfagia lusória / Surgical treatment of dysphagia lusoria

Dois casos de artéria subclávica direita aberrante em adultos (ambos femininos, de 26 e 49 anos de idade), com disfagia, regurgitaçäo e esofagite de curta duraçäo (4 e 3 meses), näo acompanhadas de perda de peso corpóreo. Em ambos os casos o diagnóstico foi feito pelo arcograma aórtico. A endoscopia digestiva, realizada apenas no 1§ caso, demonstrou a pulsatilidade na zona da compressäo esofágica. Por meio de uma cervicotomia direita simples, realizada na borda anterior do músculo esternocleidomastoídeo (1§) e uma esternotomia mediana parcial, combinada com um prolongamento supraclavicular direito (2§), a artéria anômala foi retirada da aorta e de sua posiçäo retroesofágica, para ser anastomosada na artéria carótida comum direita. A disfagia desapareceu completamente na 2ª paciente e persistiu na 1ª, apenas melhorada. Estudo eletromanométrico, realizado 3 e 18 meses após, demonstrou regiäo näo contrátil no esôfago torácico, entre 4 e 7 cm do esfíncter superior